整治医院“过度医疗”，解决老百姓看病贵

信息来源：本站   发布时间：2013-05-15   浏览次数：4238

荆州民建会员胡诗华反映：根据群众反映“看病贵”、医院反映“医保结算率偏低”的问题，我们对湖北省荆州市市直职工医保医疗保障状况及医保局对定点医院医保结算情况进行了调研，通过调研了解我们认为：医院“过度检查、过度用药、过度治疗”,导致老百姓“看病贵”，造成了“医保结算率偏低”。

一、“看病贵”的成因。

医院存在费用增量上相互攀比，对因病施治、合理诊疗的基本医疗原则，各医院均有不规范“过度医疗”行为。主要体现在：

其一、医院“过度医疗”行为严重。1、过度检查问题。生化等实验室检查大多实行套餐式检查，一次标本检验，大多将各分项全部检测。大型仪器检查多部位同时进行，不受病种及相关病种特异性的约束。重复检查现象也较为突出。如二医院均次住院检查费三年前为675元，为五家医院最低的，2011年上半年已增到1818元，已是三年前的近三倍。2、过度用药问题。习惯多组、长时间使用抗生素，抗生素价格畸高，大量使用抗生素推高了医院医疗成本，也造成医保基金的浪费。部分价格高的辅助用药如脂溶性维生素注射剂、果糖注射剂等，在有的医院使用面广。中医院均次药品费较2009年增加916元，增长50%。3、过度治疗，即小病入院、诱导入院、挂床住院问题。由于多数参保职工无个人账户，且无门诊相关医疗待遇，病人就医时，医生习惯、病人也愿意先办理入院再行系统检查，有病治病，无病体检，是医患双方均愿意的事情。对可在门诊进行的慢性病治疗、理疗等，部分医院习惯于先收住入院，再系统检查治疗。中医院其均次治疗费2011年较上年同期陡增490元，增幅20.9%。4、中医传统诊疗技术的不规范使用问题。在医保病人的中医治疗上，广泛使用传统诊疗技术，如穴位贴敷、中药薰蒸，力求为患者提供更多、更广的医疗服务，在病种、范围、使用频率、收费上不规范。5、医疗服务收费无中生有。各医院不同程度地存在重复收费等不合理收费现象，个别医院甚至虚构费用。

其二、近年医保政策调整，医疗待遇逐步提高，对医疗费支出管理也有较大影响。近年来，一些地方按照国家新医改要求，不断提高参保人员医疗待遇，超过起付线以上的住院医疗费个人自付比例逐步降低，目前在职人员为10%，退休人员仅为5%。由于个人负担比例逐步降低，患者对医院过度检查、过度治疗等参与监督的意识降低，患者愿意享受更高层次、更广的医疗服务，医患双方均缺乏费用意识，助涨了过度医疗现象，增加了医疗费控制的难度。

其三、宏观政策上，医疗体制、药品流通体制与医保制度改革不同步带来的影响。医疗体制方面，如区域规划不合理，大医院竞相重复购置大型设备、病房扩建与建设豪华病房，由于财政补偿机制不健全，医院的发展主要靠业务收入做支撑，医生的诊疗行为也就要符合医院的发展思路，医院的经营机制必然会刺激“过度医疗”的问题；药品流通体制改革方面，如药品集中招标采购等办法旨在控制药价，但结果是新药不断推出，药品价格不停上涨；临床用药“回扣”也一直是“潜规则”等等。由于这类与医保制度运行相关的改革没有实现同步，而医保制度已实现全覆盖，医保待遇不断提高、个人负担逐步减轻，医疗消费行为已失去了群众及患者的监督，社会监督也逐步减弱，医患双方的“过度医疗”问题也就更突出了。

二、整治医院“过度医疗”行为，解决老百姓看病贵的建议。

1、加快医疗卫生制度改革的进度，对承担政府公益服务的医院政府应核定职责范围、人员编制，全额纳入财政预算，实现收支两条线管理，实现医院药房托管、医药分家、管办分离，加大社区卫生机构投入，实现小病进社区、大病到医院、康复回社区，提高医疗服务质量。

2、完善医保政策，逐步提高统筹支付住院医疗费起付线。严格按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）明确规定，统筹基金支付住院医疗费的起付线控制在当地职工平均工资的10%左右。目前，荆州市市直职工社会平均工资已达到2.2万元，10%应为2200元，但是荆州市市直目前的住院医疗费的起付线只及标准的三分之一。提高住院医疗费的起付线，可以杜绝小病大治，解决“过度医疗”的医德风险，也是社会医保必须遵循的“风险分散、风险分担”的保险原则。考虑到职工承受力，住院医疗费的起付线可以逐步提高到位，同时规定参保人员个人账户余额可用于支付住院起付线的费用。

3、增加政府投入，中、省及各级政府的每年总投入至少要占到地方卫生实际总费用的一半以上。进一步完善医保与医院的结算办法。对二级以上综合性医院采取总额控制、单病种付费、定额结算等多种付费相结合的结算办法，同时配套制定相应的管理办法，建立监控指标体系。通过总额控制、过程监管、指标约束，促使医院提高费用控制意识，达到规范医疗行为；解决老百姓“看病贵”的目的。

4、是研究改进医保管理方式。首先，强化医疗过程管理，制定具体的医疗监控指标。制定分病种的治疗路径方案，帮助医院做好医疗监管工作。其次，探索建立临床医师医德、医技、医保考评，医保医师资格暂停、退出制度。综合评价临床医生诊疗行为，促进其医疗行为规范。其三，加强对定点医院医保管理人员的职责教育，与医保机构共同做好医疗监管及协调工作。其四，将医保结算及日常管理工作采取招标外包给经验丰富的国家商业保险公司。由中标公司派驻人员到各定点医院，做好参保住院病人的探视、巡视、住院费用结算的审核，以及相关服务工作，规范医保医院的医疗行为。

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